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這是彭文華的第109篇原創(chuàng)
新醫(yī)改已經(jīng)十一年了，醫(yī)保已經(jīng)覆蓋超過95%國民，成績斐然，成效卓著。人民看病貴、看病難的問題也得到了非常大的改善。給大眾印象最深刻的應(yīng)該是掛號(hào)費(fèi)高了，檢查費(fèi)用下降了。作為一個(gè)小家庭樣本來說，我個(gè)人父母、配偶、子女的看病貴、看病難問題改善非常大了。作為一個(gè)與醫(yī)院、醫(yī)生深入溝通過的從業(yè)者，我從他們的角度聊聊醫(yī)改中考核的細(xì)節(jié)，管中窺豹，看看跟大家剖析一下政策與執(zhí)行的兩重天。
先給大家講一個(gè)英國醫(yī)改的故事。
英國的國民衛(wèi)生服務(wù)制度(NHS)因覆蓋全國且完全免費(fèi)而聞名全球。既然要對民眾免費(fèi)，那么只能是政府買單。政府出錢，沒有利益糾葛，醫(yī)護(hù)人員全力救治，患者完全信任，醫(yī)患關(guān)系融洽的很吶！
但是！你以為這就沒事了嗎？因?yàn)榻?jīng)費(fèi)有限吶，自然就沒法無限擴(kuò)張。加上歐洲人的辦事風(fēng)格，你懂的，資金緊張、效率低下就是核心問題。2000年**上臺(tái)后發(fā)布了NHS的5年計(jì)劃，要建立一個(gè)“以病人為核心的服務(wù)體系，真正有效率的21世紀(jì)醫(yī)療服務(wù)”。怎么樣？完美吧？
**為了達(dá)成這個(gè)目標(biāo)，制定了一堆的量化考核標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院、醫(yī)生都要考核。醫(yī)護(hù)人員的工資就是按照績效發(fā)放的，那醫(yī)護(hù)人員還不拼命的服務(wù)?。勘热?，在**時(shí)期，如果某人呼吸困難，需要呼叫救護(hù)車，那么對救護(hù)車的考核是8分鐘內(nèi)必須趕到。怎么樣？合理吧？
在我們看來一切都是完美政策的時(shí)候，扒開表象的外衣，看到的卻是敗絮其中。英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家蒂姆·哈福德寫了一本書叫《混亂 如何成為失控時(shí)代的掌控者》，其中就披露了救護(hù)車8分鐘考核的亂象：如果把救護(hù)車到達(dá)病人的時(shí)長繪制成一個(gè)線圖，這根線基本是這樣的：
示意
原文也沒有給圖，所以我就手繪了一個(gè)。所有的數(shù)據(jù)都落在了8分鐘之前，8分鐘之后一個(gè)都沒有。咱都是玩數(shù)據(jù)的，這明顯的是一眼假啊。那有這種情況啊。即便是上班打卡，也都有遲到的好不好？救護(hù)車怎么可能一次都不會(huì)遲到？
原因不用去追了，肯定有非常多的遮掩借口。什么內(nèi)外勾結(jié)判定病人不屬于嚴(yán)重情況（瀕危）了，派一個(gè)人騎摩托車先趕過去了等等。而更根本的原因還是因?yàn)榭己税?，跟急救醫(yī)生的工資相關(guān)啊。
所以政策會(huì)解決很多問題，政策也會(huì)帶來很多意想不到的問題。
中國醫(yī)院是自負(fù)盈虧的，國家財(cái)政只解決一部分錢，另外一部分錢得醫(yī)院自己掙。所以中國醫(yī)院的院長長期以來最頭疼的問題就是怎么搞到錢給醫(yī)護(hù)人員發(fā)工資，同時(shí)也滋生了各種腐敗現(xiàn)象。
新醫(yī)改對人民群眾還是相當(dāng)友好的，但是對中國醫(yī)院就不見得了。病人到醫(yī)院看病，只需要支付自己承擔(dān)的那部分就行了。剩余的費(fèi)用由國家醫(yī)保局直接打給醫(yī)院的。但是醫(yī)保結(jié)算是有規(guī)則的。比如在2017年以前，每個(gè)醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用總額是有限制的。如果這個(gè)醫(yī)院病人多，費(fèi)用超標(biāo)了怎么辦？由醫(yī)院自己承擔(dān)！那誰能干啊是不是？
2016年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院就非常無奈的拒絕長沙市醫(yī)保病人，原因就是因?yàn)槭嗅t(yī)保額度用完，沒錢了，所以沒辦法接受病人了。這上哪說理去啊？這還不算最可惡的。醫(yī)保控費(fèi)一直是國家醫(yī)保局的工作重點(diǎn)，那這個(gè)費(fèi)用上哪里控去啊？醫(yī)院唄，醫(yī)院怎么控啊？對醫(yī)生控唄。對醫(yī)生怎么控?。可峡冃О~~上排名啊~~~貼**~~~扣工資啊。
對，就是這么簡單粗暴！所以醫(yī)生的收入是非?？蓱z的。尤其現(xiàn)在還有單病種收費(fèi)。單病種(DRGs)收費(fèi)就更有意思了，就是說一次治療，只按一個(gè)病進(jìn)行費(fèi)用的上下限結(jié)算。比如說一個(gè)病人要去拉闌尾，這典型的單病種，同時(shí)這病人還有其他的一些毛病，比如還長了一個(gè)囊腫啥的。本來一刀解決就完事了。但是不行，倆病一起費(fèi)用超了闌尾的錢了。多的錢誰承擔(dān)？醫(yī)院。醫(yī)院承擔(dān)不了，就轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生身上。天可憐見吶！醫(yī)生救咱的命，還得承擔(dān)超出的費(fèi)用?。?？？
醫(yī)生當(dāng)然不傻，醫(yī)生也是人，也要生活。一次兩次之后，就學(xué)乖了，單病種是吧？能推就推，能拖就拖，能用藥一律不住院，能不用藥一律不開藥，手術(shù)可做可不做那就不做。也就是說但凡能會(huì)出現(xiàn)超費(fèi)用的，統(tǒng)統(tǒng)不做了。這個(gè)單次的費(fèi)用是控制下來了，但是就苦了廣大病人了。就拿闌尾+囊腫的例子來說，很有可能就一次手術(shù)變兩次了，闌尾拉一次，過一個(gè)月再來拉囊腫，單次是便宜了，合起來不更貴么？
所以再重復(fù)一邊，政策會(huì)解決很多問題，政策也會(huì)帶來很多意想不到的問題。
從這個(gè)角度上來看，醫(yī)療體系**所有人全都不懂績效考核是怎么回事。一層一層往下搞任務(wù)攤派，這怎么行？聽說院長要考幾十項(xiàng)，醫(yī)生也得背好多個(gè)指標(biāo)，這哪是KPI（關(guān)鍵績效指標(biāo)），這是FPI（全部績效指標(biāo)），這樣全瞎考，統(tǒng)統(tǒng)都給全考糊了。
有人說了，醫(yī)保為啥要控費(fèi)啊？呵呵，其實(shí)中國和英國的問題是一樣的，還不是因?yàn)闆]錢。
那有沒有好的范例呢？有的。國家衛(wèi)健委早就披露過一個(gè)案例，就是福建三明市。三明從2012、13年就開始改革，在很多地方都做了非常多的突破。我單獨(dú)把考核這部分摘出來給大家看看：
這第一條就很有意思：院長年薪制能理解，但是院長年薪由政府財(cái)政承擔(dān)，這個(gè)就意味深長了。這就意味著醫(yī)院的利益就跟院長脫鉤了，管理和利益分離了，直接就斷了腐敗的根源了。院長一心就搞醫(yī)院的管理，也用不著挖空心思搞錢了。
第二、三、四條就更有意思了，全員目標(biāo)年薪制和工分制，這個(gè)更厲害了。這就意味著醫(yī)生的利益也跟開藥脫鉤了，直接斷了醫(yī)藥代表的后路啊，醫(yī)生開多少藥，開什么多少藥，都跟醫(yī)生的工資沒關(guān)系了。醫(yī)生就專心治病就好了，工資就交給績效考核評定了。員工拿到手的實(shí)際年薪=工分?jǐn)?shù)×工分值（工分值=全院工資總額÷全院總工分?jǐn)?shù)）。
第五條也很有嚼頭啊，薪酬總量會(huì)逐年適當(dāng)增加。某年三明有還額外給大家發(fā)了獎(jiǎng)金。
在三明，考核還是會(huì)考核的，但是情況就非常不一樣，院長會(huì)來平衡，醫(yī)生也會(huì)綜合考量，但是他們不會(huì)嚴(yán)格控制，比如單病種DRGs，三明允許15-20%的變異率，這就等于上了一個(gè)松緊帶啊，不卡脖子了。
當(dāng)然還有其他的很多政策，比如藥品流通兩票制：藥廠到流通公司，流通公司配送到醫(yī)院，一路只需要開兩次票，這樣就省去了層層代理的加價(jià)，這就極大的降低了藥品的費(fèi)用。
從英國和中國的經(jīng)驗(yàn)上，我們貌似能總結(jié)出不合理考核的根因是上級不合理的政策導(dǎo)向?qū)е碌模置菜颇芸偨Y(jié)出一切都是缺錢導(dǎo)致的。我們還能往下再追挖一層嗎？
從三明的例子上，我們可以總結(jié)出一些亮點(diǎn)：
工資和利益脫鉤；
工分制量化貢獻(xiàn)；
全員目標(biāo)年薪制；
適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)考核。
做過績效管理的同學(xué)是不是很熟悉這些政策？除了第一條之外，是不是有點(diǎn)MBO（目標(biāo)管理）的味道？設(shè)定年度目標(biāo)，到達(dá)目標(biāo)后獲得額外酬勞。這就是MBO的醫(yī)院版本??！
其實(shí)目前醫(yī)療體系**現(xiàn)的各種怪像，在企業(yè)中早已見怪不怪了。只不過一涉及國家民生，就顯得格外扎眼罷了。
從績效管理的角度上看，還在水深火熱的各個(gè)醫(yī)院，仍在使用工業(yè)時(shí)代的績效管理，并且用的一塌糊涂；目前改革標(biāo)桿的三明，也僅僅是MBO階段而已。
醫(yī)療服務(wù)，這終歸還是服務(wù)業(yè)，同時(shí)醫(yī)療行業(yè)又是一個(gè)非常專業(yè)的領(lǐng)域，同時(shí)擁有科研+應(yīng)用的場景，與現(xiàn)在高科技企業(yè)非常類似。所以再往前，應(yīng)該可以在MBO的基礎(chǔ)上，套用現(xiàn)在很成熟的OKR管理模式，進(jìn)一步釋放醫(yī)療工作者的創(chuàng)造力。我從之前的分享中扒了一張圖過來，大家將就看個(gè)意思。
比如，給皮膚大夫確定一個(gè)目標(biāo)，幫助10萬個(gè)人在家解決頭皮屑問題。這給大家省多少事情??？
你別說這不可能哈，抖音上有一個(gè)鶴叔，真的就已經(jīng)做到了。很多困擾人非常久的問題，其實(shí)在專業(yè)的醫(yī)生眼里，也就是手到病除而已。這豈不是既減輕了醫(yī)保負(fù)擔(dān)，又減少了門診人數(shù)，還方便了群眾？我建議國家衛(wèi)健委得給北京301醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心的張文鶴鶴叔頒發(fā)一個(gè)醫(yī)改突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)！
所以醫(yī)改應(yīng)該大膽一些，與時(shí)俱進(jìn)一些，前些年搞互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，院長害怕院里的醫(yī)生資源外流，嚴(yán)格禁止醫(yī)生與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院合作。這也情有可原，醫(yī)生都走了，醫(yī)院上哪完成任務(wù)去啊？
但是根本問題沒解決啊，醫(yī)生為啥會(huì)走？還不是因?yàn)橥饷娴恼T惑大么？如果醫(yī)院自身就能造血，甚至醫(yī)生自己就能掙錢，他們那里還會(huì)走??？前面說的張文鶴醫(yī)生，2000萬粉絲，光是人氣就能掙不少錢了。所以說思維不能太僵化，沒錢就省，有任務(wù)就壓，都是這個(gè)思想，咋搞創(chuàng)新？咋搞改革??？加油吧，醫(yī)改人！
最后祝中國越來越強(qiáng)大，醫(yī)療事業(yè)越來越發(fā)達(dá)，人民越來越幸福。
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5)展現(xiàn)血腥、驚悚、殘忍等致人身心不適；
6)炒作緋聞、丑聞、劣跡等；
7)宣揚(yáng)低俗、庸俗、媚俗內(nèi)容。
5. 不實(shí)信息，主要表現(xiàn)為：
1)可能存在事實(shí)性錯(cuò)誤或者造謠等內(nèi)容；
2)存在事實(shí)夸大、偽造虛假經(jīng)歷等誤導(dǎo)他人的內(nèi)容；
3)偽造身份、冒充他人，通過頭像、用戶名等個(gè)人信息暗示自己具有特定身份，或與特定機(jī)構(gòu)或個(gè)人存在關(guān)聯(lián)。
6. 傳播封建迷信，主要表現(xiàn)為：
1)找人算命、測字、占卜、解夢、化解厄運(yùn)、使用迷信方式治??；
2)求推薦算命看相大師；
3)針對具體風(fēng)水等問題進(jìn)行求助或咨詢；
4)問自己或他人的八字、六爻、星盤、手相、面相、五行缺失，包括通過占卜方法問婚姻、前程、運(yùn)勢，東西寵物丟了能不能找回、取名改名等；
7. 文章標(biāo)題黨，主要表現(xiàn)為：
1)以各種夸張、獵奇、不合常理的表現(xiàn)手法等行為來誘導(dǎo)用戶；
2)內(nèi)容與標(biāo)題之間存在嚴(yán)重不實(shí)或者原意扭曲；
3)使用夸張標(biāo)題，內(nèi)容與標(biāo)題嚴(yán)重不符的。
8.「飯圈」亂象行為，主要表現(xiàn)為：
1)誘導(dǎo)未成年人應(yīng)援集資、高額消費(fèi)、投票打榜
2)粉絲互撕謾罵、拉踩引戰(zhàn)、造謠攻擊、人肉搜索、侵犯隱私
3)鼓動(dòng)「飯圈」粉絲攀比炫富、奢靡享樂等行為
4)以號(hào)召粉絲、雇用網(wǎng)絡(luò)水軍、「養(yǎng)號(hào)」形式刷量控評等行為
5)通過「蹭熱點(diǎn)」、制造話題等形式干擾輿論，影響傳播秩序
9. 其他危害行為或內(nèi)容，主要表現(xiàn)為：
1)可能引發(fā)未成年人模仿不安全行為和違反社會(huì)公德行為、誘導(dǎo)未成年人不良嗜好影響未成年人身心健康的；
2)不當(dāng)評述自然災(zāi)害、重大事故等災(zāi)難的；
3)美化、粉飾侵略戰(zhàn)爭行為的；
4)法律、行政法規(guī)禁止，或可能對網(wǎng)絡(luò)生態(tài)造成不良影響的其他內(nèi)容。
二、違規(guī)處罰
本網(wǎng)站通過主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和接受用戶舉報(bào)兩種方式收集違規(guī)行為信息。所有有意的降低內(nèi)容質(zhì)量、傷害平臺(tái)氛圍及欺凌未成年人或危害未成年人身心健康的行為都是不能容忍的。
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三、申訴
隨著平臺(tái)管理經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，本網(wǎng)站出于維護(hù)本網(wǎng)站氛圍和秩序的目的，將不斷完善本公約。
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